תפקידה של פסיכופדגוגיה קלינית באבחון של ADHD

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא מצב נוירו-ביולוגי בעל אופי גנטי בעיקר, המאופיין בסימפטומים מתמשכים של חוסר קשב, אי שקט מוטורי ואימפולסיביות. כאשר התנהגויות אלו באות לידי ביטוי במהלך הלימודים, הן מחוללות לרוב קשיים רציניים בשגרת הלימודים, תסכול וירידה חדה בביצועים הלימודיים. בתרחיש מורכב זה ה- פסיכופדגוגיה קלינית פועל בנחישות, חוקר את גלגלי הלמידה ובניית תוכנית תמיכה אישית.

לדברי הפסיכולוגית החינוכית הנודעת Nádia Bossa, הפסיכולוגיה החינוכית התגבשה בברזיל כמדע בין-תחומי המוקדש לחקר תהליך הלמידה האנושי וההתהפכויות שלו. במקרה של ילד או מתבגר החשודים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז, הפסיכופדגוג פועל על ידי חקירת דרכי למידה של הנושא (המושג שנוסח על ידי אלישיה פרננדס), זיהוי אילו גורמים קוגניטיביים, רגשיים ופדגוגיים מונעים את התקדמותו האקדמית של התלמיד.

הבנת ADHD ותתי הסוגים הקליניים שלה

הפרעת קשב וריכוז אינה מופיעה באותו אופן אצל כל האנשים. המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-5) מחלק את ההפרעה לשלוש מצגות עיקריות, שעל הפסיכולוג הקליני להקפיד עליהן במהלך תהליך ההערכה:

מצגות קליניות	תסמינים עיקריים שנצפו בבית הספר
בעיקר חוסר תשומת לב	קושי במיקוד מתמשך, הסחת דעת קלה עם גירויים חיצוניים, שכחה תכופה של חומרים, חוסר ארגון עם מועדים ומשימות.
בעיקר היפראקטיבי/אימפולסיבי	חוסר שקט גופני (הקשה בידיים/רגליים, קימה מהשולחן), תסיסה מילולית (דיבור מוגזם), קושי להמתין לתור, הפרעות תכופות.
מצגת משולבת	נוכחות מאוזנת של סימפטומים של חוסר תשומת לב והיפראקטיביות/אימפולסיביות, המשפיעים על ביצועים וסוציאליזציה בצורה מעורבת.

הבדל מכריע: קושי למידה לעומת הפרעה (ADHD)

כדי לבנות התערבות נכונה, חיוני לקבוע את ההבדל בין קשיים זמניים להפרעות כרוניות. בהתבסס על מחקריה של שרה פיין, לקשיי למידה נפוצים יש בדרך כלל סיבות חיצוניות (פדגוגיה לא מספקת, בעיות משפחתיות או פערי הוראה) והם מגיבים במהירות להתערבויות חיזוק פשוטות.

מצד שני, הפרעות קשב וריכוז נכנסות לרשימת הפרעות או הפרעות למידה. מכיוון שהסיבות להפרעת קשב וריכוז קשורות לגורמים גנטיים ולשינויים תפקודיים במוליכים עצביים באונה הפרה-מצחית (האחראית על תפקודים ניהוליים), זה פוגע ישירות בבסיס הנוירו-ביולוגי של הלמידה.

"ההבדל הגדול בין קשיי למידה להפרעות למידה הוא שלא ניתן לרפא את האחרונות. השינוי שצריך לעשות הוא לזהות את הדרכים שבהן ילדים לומדים בצורה הטובה ביותר ולעצב אסטרטגיות הוראה וחומרי הוראה שמתאימים להם". - עיבוד מתוך שרה פיין (1985)

תהליך ההערכה הפסיכופדגוגית הקלינית (שלב אחר שלב)

האבחון של הפרעת קשב וריכוז הוא רב תחומי באופיו. למרות שהדוח הסופי חתום על ידי אנשי מקצוע רפואיים (כגון רופאים נוירופדיים או פסיכיאטרים בילדות), הערכה פסיכופדגוגית קלינית משמש כאחד מעמודי התווך החשובים ביותר של הבסיס המדעי להחלטות רפואיות. תהליך זה מורכב ממספר שלבים שיטתיים:

1. מסגרת התלונה והאבחון הראשונית

התהליך מתחיל בקבלת התלונה שהוגשו על ידי ההורים או בית הספר. הפסיכולוג החינוכי קובע את חוזה העבודה הקליני וחוקר כיצד תלונה זו משפיעה על השקפת הילד על עצמו ועל הדינמיקה בבית הספר (WEISS, 2004).

2. האנמנזה ההיסטורית

בראיון האנמנזה עם ההורים, הקלינאי מאחזר את ההיסטוריה של ההתפתחות המוטורית, הלשונית והקוגניטיבית. גורמים טרום לידתיים (מצבי הריון), סיבוכים סיבוכים (סיבוכים בלידה) ואחרי לידה (התפתחות כללית, היסטוריה בריאותית) נחקרות, תוך ניסיון לשרטט פרופיל רב מימדי של חיי המטופל (PAÍN, 1985).

3. ה-EOCA: ראיון אופרטיבי ממוקד בלמידה

נוצר על ידי חורחה ויסקה תוך שימוש במתודולוגיה של אפיסטמולוגיה מתכנסת, ה EOCA חושף את המטופל לקופסה עם חומרי בית ספר שונים (עפרונות, חימר, נייר, מספריים, דבק, ספרים ומשחקים). לאור ההוראה "הראה לי מה אתה יודע לעשות, מה למדת ומה לימדו אותך", הפסיכולוג החינוכי מתבונן בתגובת הילד לאתגר, בהתמדה, בארגון ובחרדה.

מטופלים עם ADHD מראים לעתים קרובות דפוסים חושפניים ב-EOCA: התחלה נמרצת ללא תכנון מוקדם, נטישה מוקדמת של פעילויות מאתגרות, פיזור חזותי מתמיד וחוסר ארגון פיזי של החומרים על השולחן.

4. מבחנים אופרטיביים פיאז'ים ומבחנים השלכתיים

היישום של בדיקות אופרטיביות (שימור נוזלים, סדרה, סיווג) משמש להערכת רמת החשיבה הלוגית של הילד. במקביל, ה טכניקות השלכה פסיכופדגוגיות (כגון הציורים התמטיים שהוצעו על ידי חורחה ויסקה ושרה פיין) חוקרים את הקשרים הרגשיים של הילד עם למידה, חושפים הגנות, פחדים והקשר הסובייקטיבי שלהם עם פעולת הידיעה.

5. ניתוח בית ספר ומשוב

הפסיכולוג החינוכי מנתח דוגמאות של מחברות, מבחנים ותעודות דוחות, בנוסף ליצירת קשר עם מורים. התהליך מסתיים ב- מפגש משוב, כאשר הפסיכופדגוג מספק להורים דוח מפורט עם ממצאים קליניים, השערות אבחון והפניות הנדרשות לבית הספר ולצוות הרפואי.

התערבויות מעשיות ושותפות בית ספר-משפחה

לאחר השלמת ההערכה, ההתערבות הפסיכופדגוגית מתמקדת בפיתוח תפקודים ביצועיים (תכנון, בקרת דחפים וזיכרון) ובהתאמת סביבת הלימוד:

• התאמות לתכנית הלימודים: ייעץ לבית הספר ליישם טכניקות פיצול משימות, חלק הערכות ארוכות לבלוקים קטנים יותר והצב את התלמיד הרחק מחלונות או דלתות כדי להפחית את הסחת הדעת.
• ארגון השגרה הפנימית: עזרו להורים ליצור סביבת לימודים נטולת רעש, עם לוחות זמנים ויזואליים ברורים ושגרות צפויות המפחיתות חרדה.
• חיזוק פסיכו-אפקטיבי: הפסיכולוג החינוכי פועל לשיקום ההערכה העצמית ותפיסת העצמי הלימודית של הילד, הנפגעים פעמים רבות עקב היסטוריה של נזיפות וציונים נמוכים.